Αρχές του Υπερηχογραφήματος του Ισχίου για τη διάγνωση του Σ.Ε.Ι.

Εισαγωγή
Οι εργασίες των Kramps & Lenschow για την εξέταση του ισχίου των ενηλίκων με υπερήχους, έδωσαν στον GRAF το ερέθισμα  να μελετήσει συστηματικά τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του νεογνικού και του βρεφικού ισχίου. Σήμερα, έπειτα από εμπειρία εξέτασης περίπου 38.000 νεογνικών ισχίων, η μέθοδός του, που στηρίζεται σε γωνιακές μετρήσεις στην εικόνα του υπερηχογραφήματος, δίνει τη δυνατότητα της διαπίστωσης ότι ένα ισχίο είναι φυσιολογικό ή πασχει από οποιοδήποτε βαθμό δυσπλασίας η οποία πρέπει να θεραπευθεί για να μη γίνει εξαρθρηματικό αργότερα.
Προς τουτο ταξινόμησε τα ισχία σε τύπους που αντιστοιχούν σε ανάλογη θεραπεία.

Παραγωγή του υπερηχογραφήματος του ισχίου.
Αφού τοποθετηθεί το εξεταζόμενο βρέφος στο ειδικό κρεβάτι, τοποθετούμε τον ανιχνευτή (Transducer) συχνότητας 5MHz (στα νεογέννητα 7MHz) ενός κοινού υπερηχογραφικού μηχανήματος, κάθετα πάνω στον μείζονα τροχαντήρα.
Με κατάλληλες κινήσεις αναζητούμε την τομή εκείνη του ισχίου στην οποία περιέχεται – σαν οδηγό σημείο – το κατώτερο λαγόνιο χείλος. Η απεικόνιση του ήχου αυτού είναι απαραίτητη, διότι αυτός καθορίζει την κατάλληλη τομή στην οποία μπορούμε να κάνουμε γωνιακές μετρήσεις.

Συμπεριφορά των ιστών στους υπερήχους
Η κατανόηση και κατά συνέπεια η αναγνώριση των δομών του υπερηχογραφήματος απαιτεί να αναφερθούμε στη συμπεριφορά των ιστών στους προσπίπτοντες υπερήχους.
Συγκεκριμένα οι οστικές δομές του ισχίου αντανακλούν πλήρως τα προσπίπτοντα υπερηχητικά κύματα δημιουργώντας έτσι πίσω τους, περιοχές χωρίς ήχους που ονομάζονται “ακουστικές σκιές”.
Οι υαλοχόνδρινες δομές αντίθετα, είναι διαπερατές στα προσπίπτοντα υπερηχητικά κύματα δημιουργώντας ομοίως περιοχές χωρίς ήχους που ονομάζονται “ακουστικές οπές” ή “ακουστικές διαφάνειες”.
Το φαινόμενο της “ακουστικής διαφάνειας” του υάλινου χόνδρου οφείλεται στην ιστολογική κατασκευή του και χάρη σε αυτήν δημιουργείται η δυνατότητα απεικόνισης του νεογνικού και του βρεφικού ισχίου με υπερήχους.

Αναγνώριση και μορφή των ήχων
Οι δομές του υπερηχογραφήματος αντιστοιχούν σ΄αυτές που διακρίνονται στο πρότυπο ανατομικό παρασκεύασμα.
Συγκεκριμένα διακρίνουμε:

α) Το οστεοχόνδρινο όριο (επιφυσιακό πλατώ) του μηριακού , που αποτελεί σπουδαίο σημείο προσανατολισμού.
β) Τον μείζονα τροχαντήρα.
γ) Τον αρθρικό υμένα.
δ) Την οφρύ της κοτύλης, μια έντονη τριγωγική ηχογενή περιοχή μεταξύ του αρθρικού υμένα και της κεφαλής του μηριαίου.
ε) Το υαλοχόνδρινο τμήμα της οροφής της  (τρίγωνη χόνδρινη οροφή) μικρού εύρους πάνω από την κορυφή της μηριαίας κεφαλής ανάμεσα στο περιχόνδριο και την οστική οροφή.
στ) Το περιχόνδριο.
ζ) Το οστικό τμήμα της οροφής της κοτύλης που σχηματίζεται από το λαγόνιο μαζί με το ανώτερο οστικό χείλος του (οστικό ακρωτήριο) που έχει μορφή κάθετη πάνω στην κορυφή της μηριάιας κεφαλής με άκρη οξεία και γωνιώδη.
η) Τον τριακτινωτό χόνδρο.
θ) Το κατώτερο λαγόνιο χείλος κάτω από τον τριγωνικό χόνδρο.

Το πρότυπο που περιγράψαμε πιο πάνω αντιστοιχεί υπερηχογραφικά στο ώριμο φυσιολογικό νεογνικό ή βρεφικό ισχίο, που καθορίζει τον τύπο Ι σύμφωνα με τον GRAF. Τη μορφή του θα πρέπει να τη συγκρατήσουμε καλά στη μνήμη μας γιατί ισχύει ο ακόλουθος κανόνας:
“Όποιος τύπος υπερηχογραφήματος ισχίου δεν μοιάζει με τον τύπο Ι είναι ύποπτος για διαταραχή της δομής του“

Ταξινόμηση ισχίων σε τύπους
Σύμφωνα λοιπόν με τις παρατηρήσεις του GRAF όταν η οστική κατασκευή της οροφής της κοτύλης είναι ελλιπής ή ελλατωματική, η τρίγωνη υαλοχόνδρινη κοτυλιαία οροφή πλατύτερη που καλύπτει όμως την κορυφή της μηριαίας κεφαλής, τότε σημαίνει ότι έχουμε τύπο ΙΙ.

Αν η οστική κατασκευή είναι πολύ πτωχή, το οστικό ακρωτήριο επιπεδωμένο, η χόνδρινη κοτυλιαία οροφή παρεκτοπισμένη και η μηριαία κεφαλή έκκεντρη τότε έχουμε τον τύπο ΙΙΙ. Στον τύπο αυτό αν η χόνδρινη κοτυλιαία οροφή δεν είναι ηχογενής τότε έχουμε τον τύπο ΙΙΙa, ενώ αν είναι ηχογενής έχουμε τον τύπο ΙΙΙb.

H δημιουργία ηχογένειας στην χόνδρινη κοτυλιαία οροφή δηλώνει αλλαγή στην υφή της. Δηλαδή αυτό έχει μετατραπεί σε εκφυλισμένο χόνδρο, από την πίεση που εξασκεί η μηριαία κεφαλή στην διαδρομή της, κατά τη διαδικασία του εξαρθρήματος. Ο τύπος ΙΙΙb σχετικά σπάνιος, εκφράζει κακή πρόγνωση και θεωρείται σχεδόν βέβαιο οτι κάποιος βαθμός δυσπλασίας θα υπάρξει μετά τη θεραπεία.

Ο τύπος IV είναι εύκολο να διακριθεί, διότι έχει χαρακτηριστική μορφή που αποτελείται από πτωχή οστική κατασκευή, επιπεδωμένο οστικό ακρωτήριο και χόνδρινη οροφή παραμορφωμένη πρικλειόμενη μεταξύ του λαγονίου και της μηριαίας κεφαλής που καλύπτεται μόνο από τον αρθρικό υμένα.

Γωνιακές μετρήσεις – Υπερηχόμετρο του GRAF
Εκτός από τους τύπους αυτούς υπάρχουν και άλλοι σπουδαίοι τύποι που ανήκουν στο γενικό μοντέλο του τύπου ΙΙ που όμως έχουν λεπτές, αλλά σημαντικές διαφορές και που η διάκρισή τους γίνεται με γωνιακές μετρήσεις.
τρείς γραμές είναι απαραίτητο να χαραχθούν για να γίνουν αυτές.

α) Η βασική γραμμή, που συμπίπτει με το οστικό χείλος του λαγονίου.

β) Η γραμμή της χόνδρινης οροφής, που ενώνει το οστικό ακρωτήριο με την οφρύ της κοτύλης και …

γ) Η γραμμή της οστικής οροφής, που ενώνει το κατώτερο οστικό χείλος του λαγονίου με το οστικό ακρωτήριο.

Έτσι σχηματίζονται:
Η γωνία της οστικής οροφής ή γωνία α (άλφα) και
η γωνία της χόνδρινης οροφής ή γωνία β (βήτα).

Οι γωνίες αυτές εκφράζουν ποσοτικά τις ποιοτικές αλλαγές της υφής της οστικής οροφής (η γωνία α) και της χόνδρινης οροφής (η γωνία β).
Συγκεκριμένα αν μία κοτύλη παρουσιάσει γωνία α=60^ο ή και μεγαλύτερη, αυτό σημαίνει οτι ήδη έχει αναπτυχθεί τόσο καλά από τη διαπλαστική διέγερση της μηριαίας κεφαλής, ούτως ώστε καμία διαταραχή δεν αναμένεται στη δομή της στο μέλλον.
Μονη εξαίρεση αποτελεί η κατάσταση που προκαλείται από διαταραχές της νευρομθϊκής ισσοροπίας, όπως στην εγκεφαλική παράλυση, όπου βιομηχανικές διαταραχές στο ισχίο οδηγού την άρθρωση σε εξαρθρηματικές αλλαγές.
Η μέτρηση της γωνίας β δίνει χρήσιμες πληροφορίες σε συνδυασμό πάντοτε με την τιμή της γωνίας α.
Για παράδειγμα σε δύι σιχία τύπου ΙΙ με ίδια τιμή γωνίας α, αλλά με διαφορετική τιμή της γωνίας β είναι περισσότερο πτωχά σχηματισμένο και θα έχει χειρότερη πρόγνωση από αυτό με τη μικρότερη γωνία β.
Σύμφωνα λοιπόν με την τιμή των γωνιών αυτών και με την ηλικία του εξεταζόμενου βρέφους κατασκευάστηκε από τον GRAF το υπερηχόμετρο, δίνοντας τη δυνατότητα της λεπτομερούς διάκρισης της ποιότητας του εξεταζόμενου ισχίου, καθορίζοντας τον τύπο του που θα οδηγήσει σε σωστή διάγνωση και θεραπεία.
Αν λοιπόν έχουμε κατά την εξέταση ένα ισχίο τύπου ΙΙ σε ένα βρέφος μικρότερο των 3 μηνών ανήκει στον τύπο ΙΙa, ενώ αν είναι μεγαλύτερο των 3 μηνών ανήκει στον τύπο ΙΙb. Ο τύπος Ιιa αντιστοιχεί στο ισχίο εκείνο που η γωνία α κείτεται από 52^ο με 53^ο έως 60^ο και μιλάμε για φυσιολογικά ανώριμο ισχίο για την ηλικία του και χρειάζεται μόνο επανεξέταση, ενώ στον τύπο ΙΙa η γωνία α είναι 50^ο με 51^ο (οριακή) και άμεση θεραπεία έιναι απαραίτητη.
Αν η γωνία α κείται μεταξύ του κρίσιμου εύρους 43^ο έως 49^ο και η γωνία β έιναι μικρότερη των 77^ο τότε το ισχίο ανήκει στον τύπο ΙΙc το οποίο σε δυναμική εξέταση, παρατηρώντας στην οθόνη του μηχανήματος, θα αποδειχθεί ότι είναι ασταθές.
Φυσικά και ο τύπος ΙΙc χρειάζεται άμεση θεραπεία.

Ένας ειδικός τύπος, ο τύπος ΙΙd ή D αντιπροσωπεύει το οριακό στάδιο όπου η μηριαία κεφαλή αρχίζει να ξεφεύγει από τη σχέση της με την κοτύλυ και να γίνεται έκκεντρη. Στον τύπο αυτό θα έχουμε γωνία α στο κρίσιμο εύρος 43^ο με 49^ο αλλά η γωνία β θα είναι μεγαλύτερη από 77^ο.
Η διάκριση των τύπων ΙΙc και D είναι σημαντική όσον αφορά στην θεραπεία και την πρόγνωση.
Στους τύπους ΙΙΙ και IV δεν γίνονται γωνιακές μετρήσεις, διότι έχουν παραμορφωθεί τα σημεία αναφοράς γι αυτές.
Εξ΄ άλλου τα υπερηχογραφικά τους μοντέλα είναι χαρακτηριστικά και αναγνωρίζονται έυκολα και από τον αρχάριο.
Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι όσο μεγαλύτερη είναι η γωνία α και όσο μικρότερη η γωνία β τόσο πιο μεγάλος βαθμός ωριμότητας αντιστοιχεί στο ισχίο που εξετάζουμε. Οι τιμές αυτών των γωνιών εκφράζουν ποσοτικά τι ςπαθολογοανατομικές βλάβες της οροφής της κοτύλης δίνοντας τη δυνατότητα της πρόγνωσης, για την περαιτέρω εξέλιξη του ισχίου όσον αφορά τη μετατροπή της χόνδρινης οροφής σε οστική.

Συζήτηση
Η υπερηχογραφική μέθοδος για τη διάγνωση του Σ.Ε.Ι. στα βρέφη και ειδικά σε αυτά κάτω των 3 μηνών είναι αυτή που χρησιμοποιείται στη Γερμανία και Αυστρία.
Είναι μία μέθοδος ακίνδυνη και εύχρηστη που το μόνο που απαιτεί είναι η καλή κατάρτιση του εξεταστή, ούτως ώστε να γίνει ο ανεκτίμητος συνεργάτης μας για την πρώϊμη διάγνωση του Σ.Ε.Ι.

(Πηγή: άρθρο του Αναστάσιου Δάρα)